亲爱的来访者：     

    为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项：

 关于服务

 摆渡（深圳）心理咨询有限公司所从事的是专业心理咨询工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询；  

    接受 摆渡（深圳）心理咨询有限公司 的             为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询目标；

                 的收费标准为人民币     500          元/ 50分钟（大写      伍佰           ）；  

任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。  

 关于保密 

      咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：     

（1）       经过您的书面同意；      

（2）       法律规定的例外情况；        

（3）       对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；         

（4）       可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。     

（5）       咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。

关于时间 

    按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电说明情况，以便咨询机会得以保留。 

若咨询师无故迟到         10          分钟以上且没有通知到您的话，您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按               元/  50 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 

如果要取消已预约好的咨询，须至少提前    24      小时取消预约， 电话：0755-32904508。否则,尽管缺席,仍需支付费用     100    元。          

请确认：         

  我已读过，也明白和同意以上全部内容。      

   来访者签名：                       

 日期：             年           月            日                                                                              

心理咨询师签名 ：                                          

日期：             年           月            日    

 机构（章）：  

机构名称: 摆渡（深圳）心理咨询有限公司                                                                               

监督电话:                                   

附：心理咨询保密协议书

一、   心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。

二、   上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括老师、领导、家属等)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。  

三、    心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。

四、   保密例外原则：

       1.求助者同意将保密信息透露给他人

　　2.司法机关要求提供的保密信息

　　3.出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼

　　4.法律规定的保密问题限制

　　5.对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的

　　6.患有危急生命的传染性疾病

    在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人等上述情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。

  注：协议一式两份，双方各执一份。  

来访者签字:             咨询师签字:              

       年       月        日